Para ADOM es muy importante conocer tus comentarios sobre nuestro servicio, al igual que atender tus solicitudes de forma oportuna. Por eso, te agradecemos que completes detalladamente el siguiente formulario y te estaremos dando respuesta a la mayor brevedad posible.

    ¿Qué nos quieres radicar?*:

    Nombre del paciente*:

    Apellidos del paciente*:

    Tipo de documento de identificación del paciente*:

    Número de Documento del paciente*:

    ¿Fecha de la atención*:

    Celular*:

    Entidad*:

    Nombre acudiente o familiar:

    Correo*:

    Detalle de la PQRS. Por favor, sea lo más detallado posible.*: