La historia clínica, de acuerdo con el Artículo 34 de la ley 23/81, en concordancia con la resolución 1995/99, es un documento privado sometido a reserva, al cual solo tiene acceso el paciente, el equipo de salud responsable de su atención y las autoridades que permite la ley.

En consecuencia, para solicitar copia de dicho documento, el paciente debe personalmente diligenciar el siguiente formulario. Con esta información procederemos a hacer el proceso de validación correspondiente y antes de 72 horas hábiles estaremos enviando la historia clínica vía correo electrónico. Para el caso de menores de edad, únicamente sus padres podrán hacer la solicitud.

    Nombre del paciente*:

    Apellidos del paciente*

    Tipo de documento de identificación*:

    Número de documento*:

    Servicio utilizado*:

    ¿Por qué solicita la copia?*:

    Entidad*:

    Dirección donde se prestó el servicio*:

    Celular*:

    Hora aprox. de atención*:

    Fecha de atención DD/MM/AA*:

    Correo*:

    Declaro que estoy solicitando copia de la historia clínica en nombre propio o que cuento con la autorización legal para hacer dicha solicitud de historia clínica de un tercero