Este formulario es EXCLUSIVO para dar trámite a la incapacidad con tu EPS y no constituye un reporte para tu jefe o central de operaciones.

Nota: Ten en cuenta que para Nueva EPS te solicitarán tanto la incapacidad como copia de la historia clínica.

    Seleccione su área:

    Nombre completo*:

    Número de documento (sin puntos ni comas)*:

    Cargo*:

    Correo*:

    Celular*:

    EPS*:

    Días de incapacidad*:

    Adjunta aquí tu incapacidad (Formato PDF, JPG o PNG)*:

    ¿Tienes otros soportes?:SiNo

    Formato PDF, JPG o PNG: